Pleidooi voor centralisatie van de behandeling van patiŽnten met zeldzame erfelijke (hart-)ziektes

Uitgegeven: 11-06-2018

Op bezoek in de Mayo Clinic, deel 2.


Prof. dr. A.A.M. Wilde
hoofd cardiologie
AMC, Amsterdam


In mijn eerdere verslag van een bezoek aan de Mayo Clinics in Rochester (MN) beloofde ik specifiek terug te komen op de afdeling Cardiogenetica van Dr Michael Ackerman. Bij dezen doe ik dat.

De officiŽle naam van die afdeling was de ďGenetic Heart Rhythm Clinic and Sudden Death Genomics LaboratoryĒ en de afdeling is gestart in 2000.†Vanaf 2011, na het plotseling overlijden van Windlam Smith Rice aan een niet gediagnostiseerd (zeg maar gewoon gemist) Lang QT syndroom (LQTS), wordt de onderzoeksafdeling belangrijk financieel ondersteund door de CEO van Fedex (Mr Frederic Smith, de vader van Windlam) en is de officiŽle naam van het laboratorium de ďWindland Smith Rice Sudden Death Genomics LaboratoryĒ.

Ackerman schat dat hij in de afgelopen bijna 18 jaren meer dan 4.000 patiŽnten met een (verdenking op) erfelijke hartziekte heeft gezien waaronder meer dan 1.300 patiŽnten met een LQTS en meer dan 100 patiŽnten met Catecholaminerge Polymorfe Ventricular Tachycardie (CPVT).

Deze getallen zijn wel ongeveer vergelijkbaar met het AMC, al zien wij door onze bijzondere founder populaties (Wilde AAM, van Tintelen (eds.). Founder mutations in inherited cardiac diseases in the Netherlands. Bohn Stafleu van Lochem. 102p. ISBN 978-90-368-0704-3, 2014) meer patiŽnten met bepaalde ziektebeelden (o.a. CPVT en natriumkanaal ziektes).

De Mayo Clinic ziet veel meer patiŽnten (> 6.000) met een hypertrofische cardiomyopathie dan het AMC, omdat daar al sinds de jaren í80 een speciale kliniek voor bestaat. Voor deze meest voorkomende erfelijke hartziekte biedt de Mayo Clinic behalve het hele diagnostische deel ook het hele behandelingsspectrum aan met bv een enorme ervaring met de Morrow-procedure (waarschijnlijk de grootste serie in de wereld).

De Mayo Clinic is een mooi voorbeeld van het belang van het concentreren van patiŽnten met zeldzame (hart-) ziektes. Ik zou dat willen illustreren door 2 publicaties aan te halen van deze groep. Beide betreffen het Lang QT syndroom, een ziekte die op het ECG (meestal) te herkennen is aan een lange QTc tijd en niet zelden gepaard gaat met wegrakingen op basis van zelf terminerende ventriculaire ritmestoornissen of in het ergste geval plotselinge hartdood als gevolg van ventrikelfibrilleren. Het tijdig stellen van de diagnose is van groot belang, omdat het risico op plotseling overlijden, zeker bij symptomatische patiŽnten, vaak kinderen, relatief groot is (zeker 5% per jaar). Anderszins is het ten onrechte stellen van de diagnose ook veel betekenend, omdat dat kan leiden tot veel onrust in de betreffende familie en gedurende vele jaren een onterechte behandeling.

Als groot tertiair verwijzingscentrum krijgt de Mayo Clinic dus veel patiŽnten verwezen bij wie er een verdenking bestaat op LQTS. In 2007 publiceerde de groep van Ackerman onder de veelzeggende titel ďDiagnostic Miscues in Congenital Long QT SyndromeĒ hun ervaringen met doorverwezen patiŽnten die voldeden aan de volgende criteria: patiŽnten met de diagnose LQTS, elders gesteld, die nog niet eerder in de Mayo Clinic waren geweest en/of die niet genetisch getest waren op LQTS (Taggart et al., 2007). Van de in totaal 509 opeenvolgende patiŽnten voldeden 176 aan deze criteria. Van deze 176 patiŽnten verlieten er 73 (41%!) de Mayo Clinic zonder de diagnose LQTS. Van deze 73 patiŽnten kreeg een enkele een andere relevante diagnose (bv CPVT). Maar bij de grote meerderheid (69 patiŽnten) kon de diagnose LQTS simpelweg niet worden gesteld, omdat er geen sprake was van een lange QTc tijd. De belangrijkste reden hiervoor was een grote overschatting van deze gemeten QTc tijd door het verwijzend centrum wat meestal het gevolg was van het, ten onrechte, opnemen van een normale U-golf in de QT tijd. Dat het zuiver meten van de QTc tijd niet altijd even eenvoudig is, liet Viskin et al. in diezelfde jaren zien (Viskin et al., 2005). Sami Viskin stuurde 4 ECGís zonder diagnose naar 4 groepen dokters met de vraag de QTc te kwantificeren en te kwalificeren. De standaard was de groep ĎQT-expertsí (groep 1, 25 in totaal) en de studiegroepen waren electrofysiologen (groep 2), Ďgewoneí cardiologen (groep 3) en andere dokters (groep 4, bij elkaar 771 dokters). Het bleek dat van al die 771 dokters minder dan 25% de QTc tijd juist classificeerde en daaruit concludeerden de auteurs dat ďthe majority of the physicians cannot recognize a long QT when they see oneĒ (Viskin et al., 2005).
†††
Het tweede stuk is van vorig jaar en betreft de uitkomst van de behandeling van de LQTS patiŽnten in de Mayo Clinic (ĎContemporary outcomes in patients with long QT syndromeí, Rotgahi et al., 2017). Allereerst verdient het een compliment dat de uitkomsten van behandeling in detail worden gepubliceerd (wie doet dat vandaag de dag in een internationaal tijdschrift als single centre?). De auteurs publiceren over 606 patiŽnten die tussen 1999 en eind 2015 behandeld zijn. Hun conclusie is dat de uitkomst door de jaren heen belangrijk verbeterd is, maar dat er nog steeds veel winst te behalen is. Ze vergelijken hun data met registries uit het (verdere verleden) en er is inderdaad sprake van een verbetering in de tijd met nu 1.3%/jaar breakthrough cardiac events (BCEís, dat wil zeggen een wegraking of iets gerelateerd onder adequate medicatie) en 0.05%/jaar mortaliteit. In 2000 waren die getallen respectievelijk 3.7% en 0.69% (respectievelijk 3x en 24x zo hoog). Omdat nu nog steeds ťťn op de 4 symptomatisch patiŽnten een niet lethaal event onder beta blokker behandeling heeft, wordt natuurlijk ook geconcludeerd dat er nog steeds verbetering mogelijk en noodzakelijk is.

De vraag die natuurlijk gesteld kan worden is: hoe is dit in Nederland geregeld? Ik vermoed dat de situatie in ons land beter is geregeld dan in de VS. Sprekend uit eigen ervaring krijg ik gemiddeld 2x per week de vraag voorgelegd (via e-mail of anderszins) of er bij deze patiŽnt(e) sprake is van een LQTS. Dat betekent waarschijnlijk dat (kinder-)cardiologen die twijfelen toch laagdrempelig advies zoeken voordat de diagnose LQTS gesteld wordt. Daarbij is er bij die Ďsecond opinionsí ook zeker geen sprake van een 40% mismatch.

Daarnaast kunnen cardiologen in den lande geen DNA-diagnostiek aanvragen, omdat dat in Nederland bij wet via alleen via een klinisch geneticus kan (en heel recent ook via terzake kundige cardiologen (overigens alleen bij de index-persoon binnen een familie). Dat betekent dat verwijzing moet volgen en als het in het centrum waarnaar toe verwezen wordt goed geregeld is - en wat mij betreft is dat een cardiogenetisch consult waar een ter zake kundig cardioloog bij betrokken is - dan vindt daar nog een expertbeoordeling plaats alvorens de diagnose klinisch gesteld wordt en DNA onderzoek wordt aangevraagd.

De kans op Ďdiagnostic miscuesí is daarmee echt veel kleiner. Met betrekking tot behandeling zijn wel echt verbeteringen mogelijk. Een centrum dat 10 LQTS patiŽnten behandelt (en welke perifere kliniek in Nederland behandelt er meer?) moet zich realiseren dat ťťn BCE een 10% eventrate/jaar betekent en dat is ongeveer 10x de BCE in de Mayo Clinic. Mijns inziens pleit dat voor centralisatie van behandeling van deze patiŽnten en andere patiŽnten met zeldzame erfelijke ziektes.

Al met al waren dit 2 leerzame dagen in de Mayo clinics in Rochester (MN).

Wie als collega-cardioloog nadere vragen heeft over de inhoud van de Mayo Clinics-columns van Prof.dr. A.A.M. Wilde, kan die richten aan redactie@cardiology.nl

Referenties:

  • Taggart NW, et al. Diagnostic Miscues in Congenital Long QT Syndrome. Circulation 2007;115:2613-2620.
  • Viskin S, et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm. 2005;2:569 Ė574.
  • Rohatgi et al. Contemporary outcomes in patients with long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2017;70:453Ė62.

« Vorige pagina