Hartfalen-nieuws uit Parijs, van de ESC HF 2017

Uitgegeven: 05-05-2017

Dr. J.M. ter Maaten
cardioloog in opleiding
Universitair Medisch Centrum Groningen



De afgelopen dagen was Parijs het decor voor de ESC Heart Failure 2017. Na de presentatie van de nieuwe HF guidelines vorig jaar, was dit jaar een groot aantal sessies gewijd aan de guidelines in de praktijk, waarbij praktische handvatten werden gegeven over het toepassen van de guidelines in de dagelijkse kliniek. Daarnaast was er wederom een aantal interessant pro/con-sessies en veel rapid fire sessies, waarin het resultaat van onderzoek in slechts drie minuten wordt gepresenteerd en er nadien ruimte was voor discussie.

Nieuwe medicijnen voor acuut hartfalen Ė serelaxin & ularitide

Op zaterdagochtend was de eerste late breaking clinical trial sessie ďFocus on acute heart failureĒ, waarin de resultaten van de RELAX-AHF 2 en de ďdeep-diveĒ resultaten van de TRUE-AHF werden gepresenteerd. De primaire resultaten van de TRUE-AHF zijn vorig jaar gepresenteerd op de AHA, waarbij helaas duidelijk werd dat ondanks een positief effect van ularitide op het verlagen van het NT-proBNP, er geen significant effect was op het klinische eindpunt (verlichting van dyspnoe) na 48 uur of op cardiovasculaire mortaliteit.

De afgelopen maanden zijn de data verder uitgediept en op basis daarvan werden nu deze ďdeep-diveĒ resultaten gepresenteerd. Ondanks het neutrale effect van ularitide op overleving toonden deze aanvullende analyses dat ularitide een grotere daling van de bloeddruk en NT-proBNP liet zien. Daarnaast leidde ularitide tot een significante stijging van hemoglobine en serum creatinine, evenals een daling van de transaminases; allen suggestief voor decongestie. Daarnaast werden er minder hartfalen gerelateerde events gezien tijdens ularitid- infusie; dit persisteerde echter niet na het voltooien van de ularitide. Tot slot werd er een subanalyse verricht in ďeligibleĒ patiŽnten, waarbij 17% werd uitgesloten. In de subset van eligible patiŽnten was ularitide superieur ten opzichte van placebo met betrekking tot verlichting van dyspnoe; er bleef echter geen effect op de mortaliteit.

Deze resultaten suggereren, evenals de secundaire analyses van de TOPCAT-studie, dat het uitermate belangrijk is om de juiste patiŽnten te includeren en dat de inclusie tijdig wordt gemonitord, misschien wel voorafgaand aan randomisatie. Desalniettemin is ook ularitide een middel dat aan het lijstje van acute hartfalen-medicijnen met neutraal resultaat kan worden toegevoegd.

Helaas en zeker ook onverwacht na de overtuigende resultaten van de RELAX-AHF, dient serelaxine ook toegevoegd te worden aan dit lijstje. In een duo-presentatie brachten prof. Metra en prof. Teerlink de resultaten van de RELAX-AHF 2. Serelaxine is een recombinante vorm van het humane relaxine-2 hormoon en in de RELAX-AHF was serelaxine superieur in het verbeteren van dyspnoe en gaf het een significante verlaging van het risico op worsening heart failure en (cardiovasculaire) dood.

Derhalve werd er vol verwachting uitgekeken naar de resultaten van deze fase 3 studie waarin 6.600 patiŽnten met acuut hartfalen werden geÔncludeerd. Het primaire eindpunt van de studie, cardiovasculaire mortaliteit tot dag 180, was vergelijkbaar in de serelaxine-groep ten opzichte van de placebogroep. Ook de secundaire analyses, worsening heart failure, all-cause mortality en opnameduur waren niet verschillend tussen beide groepen. Het gebruik van serelaxine was veilig en niet geassocieerd met meer (serious) adverse events. In de subgroep van patiŽnten waarin biomarkers zijn bepaald tijdens de studie, werd er een significante verlaging gezien van cardiale en renale biomarkers en een verbetering van worsening heart failure in de relaxine-groep. Of deze patiŽnten qua baseline karakteristieken verschilden van de totale populatie, werd helaas niet vermeld.

Wat valt er nu te leren van deze negatieve trials? Persoonlijk denk ik dat een meer personalized approach in acuut hartfalen de volgende stap is, aangezien er een grote variatie is in onderliggende etiologie, behandelgeschiedenis en bijvoorbeeld vullingsstatus (wet and cold versus warm). Meerdere secundaire analyses van de PROTECT-trial, waarin rolofylline neutraal was in de behandeling van acuut hartfalen, hebben aangetoond dat met behulp van biomarkers subgroepen van patiŽnten kunnen worden geÔdentificeerd waarin een middel wel een effect heeft. Wellicht dat zowel de studies naar ularitide en serelaxine niet neutraal zouden zijn geweest in een selectievere populatie.

Nieuwe medicijnen voor HFpEF - Ivabradine

Naast acuut hartfalen blijft ook hartfalen met een behouden ejectiefractie een moeilijk te behandelen patiŽntengroep, waarbij de laatste trials allen neutraal waren. Ivabradine is reeds geregistreerd voor de behandeling van patiŽnten met HFrEF en een sinusritme > 70/min, ondanks behandeling met een beta-blokker. De EDIFY-trial onderzocht het effect van ivabradine op de diastolische functie, de 6 minuten looptest (6MWT) en het NT-proBNP in HFpEF patiŽnten met een sinusritme > 70/min. De vooraf berekende inclusie van 400 patiŽnten werd helaas niet gehaald bij een zeer moeizaam verlopende inclusie waarbij slechts 179 patiŽnten werden geÔncludeerd. Behandeling met ivabradine gaf een significante verlaging van de hartfrequentie. Er was echter geen verschil in de E/eí ratio, 6MWT, of NT-proBNP na 8 maanden behandeling. Behandeling met ivabradine was veilig en gaf niet significant meer bijwerkingen. Deze resultaten tonen aan dat verlaging van de hartfrequentie middels ivabradine in HFpEF patiŽnten niet resulteert in betere uitkomsten. Derhalve is er in de behandeling van HFpEF geen plaats voor ivabradine.

Nieuwe medicijnen op komst

De zoektocht naar nieuwe medicijnen wordt onverminderd gecontinueerd en ook dit congres was er veel aandacht voor ďnovel drugs on the horizonĒ. Verscheidene sessie waren gewijd aan de mogelijke toepassing van SGLT2 remmers in hartfalen, aangezien het een osmotische diurese geeft door remming van de natrium-glucose terugresorptie. Verschillende gerandomiseerde studies zijn momenteel gaande en over de komende jaren zullen we hier dan ook ongetwijfeld meer van horen. Daarnaast is op dit moment de PARAGON-HF bezig, waarin de effecten van Entresto (LCZ696; sacubitril/valsartan) in patiŽnten met HFpEF worden onderzocht. Mogelijk dat dit ťťn van de eerste positieve studies zal worden voor de behandeling van HFpEF. Over beide middelen zal er wellicht volgend jaar al wel meer bekend zijn ten tijde van de volgende ESC HF in Wenen. Voor nu, vanuit Parijs, cíest tout. †

« Vorige pagina