Nieuwe hartfalen-studies

Uitgegeven: 30-08-2016

Dr. V. M. van Deursen
cardioloog i.o.
Universitair Medisch Centrum Groningen



Er zijn op het gebied van hartfalen helaas geen positieve RCTís studies. Toch zijn er interessante bevindingen, daar waar de focus ligt op monitoring en stamcelonderzoeken. De studie die voor de meeste discussie zorgde, ging echter over ICD-implantatie in non-ischemisch hartfalen.

ICD in hartfalen

Zoals we weten zijn ICDís van toegevoegde waarde bij patiŽnten na een hartinfarct. Deze studie onderzoekt echter de groep hartfalers die geen infarct hebben gehad.

In de grootste studie tot nu toe werden 1.116 patiŽnten met een LVEF < 35% gerandomiseerd naar regulaire zorg met of zonder ICD. Na een follow up van vijf jaar bleek het primaire eindpunt voor overlijden niet significant te zijn.

De discussie ontstond, doordat het secundaire eindpunt voor het aantal plotse cardiale overlijdens door een ICD significant daalde van 8% naar 4%. In een interessante discussie werd aangegeven dat het primaire eindpunt mogelijk niet is gehaald,† doordat er een laag risico is op plots cardiaal overlijden, waarmee het moeilijker is om een significant verschil aan te tonen. Met andere woorden:† doordat wij deze patiŽnten al zo goed behandelen, is de toegevoegde waarde van een ICD kleiner.

Een interessante stelling die werd ingenomen was dat hartfalers op drie manieren kunnen overlijden:

  • door achteruitgang van de pompfunctie
  • plots overlijden door een ritmestoornis of
  • als derde een niet cardiale oorzaak (vooral oudere mensen).

Medicatie is in staat alle type overlijdens te reduceren, waarbij een ICD enkel het plotse overlijden reduceert. Daarom is het voor een ICD moeilijker om een significant toegevoegde waarde te hebben.

Een tweede discussie ging over de subanalyse naar leeftijd. PatiŽnten die jonger dan 68 jaar waren, hadden meer baat bij een ICD. Een verklaring zou kunnen zijn dat oudere mensen vaker overlijden aan een niet-cardiale oorzaak en mogelijk sneller overlijden bij een slechtere pompfunctie. Jongere mensen gaan daardoor vaker dood door een plotse cardiale dood. Met andere woorden: de ICD heeft bij jonge mensen een betere kans om van toegevoegde waarde te zijn.

Device monitoring

Er werden hier in Rome† twee studies gepresenteerd over het monitoren van implanteerbare devices. Beide studies laten dezelfde resultaten zien, waarbij ik de grootste studie zal bespreken.

De REM-HF is de grootste RCT tot op heden over monitoren van ICDís en CRTís. De studie laat zien dat management op afstand geen effect op uitkomst heeft. Niet op mortaliteit en niet op hospitalisatie.

1.650 patiŽnten met ICDís en CRTís werden drie jaar lang gevolgd met een opmerkelijke follow up van 100%. Er zijn meerdere merken devices gebruikt, er waren amper exclusie-criteria, en in totaal deden er slechts negen ziekenhuizen mee. Dat heeft geresulteerd in een homogene aanpak waarbij de studiepopulatie lijkt op de patiŽnten die wij in de dagelijkse praktijk zien.

Door deze studie kunnen we concluderen dat het monitoren van implanteerbare devices niet zinvol is voor het voorkomen van ziekenhuisopnames of het verlagen van de mortaliteit. Is dit dan het eind van het monitoren van devices? Waarschijnlijk niet.

Hoewel het niet kosteneffectief is, en er hulpmiddelen voor nodig zijn, heeft monitoring een aantal voordelen. Voorgaande meta-analyses hebben laten zien, dat monitoring zorgt voor minder inappropriate shocks. Daarnaast zorgt monitoring voor een kortere tijd tot een medische beslissing en zijn patiŽnten over het algemeen meer tevreden met deze extra controle.

Toch zal een monitoring-team er rekening mee moeten houden dat de REM-HF laat zien dat er geen verschil in uitkomst is. En blijkbaar zullen 1 op de 12 controles resulteren in een actie, waarbij 1 op de 200 controles resulteert in een aanpassing van medicatie. Er zal dus geÔnvesteerd moeten worden in hulpmiddelen die zorgen voor een goede en efficiŽnte triage.

Stamcelonderzoeken

Studies met stamcellen zijn wederom neutraal, waarbij zelfs de voorzitters letterlijk zeiden dat het begrijpelijk is dat cardiologen moe worden van 10 jaar lang stamcelonderzoeken zonder effect op klinische uitkomsten. Maar we moeten ons realiseren dat stamcelonderzoeken een andere tak van sport zijn dan de grote klinische RCTís die we gewend zijn.

De CHART- 1 studie is een goed voorbeeld dat er nog steeds grote stappen worden gezet in onderzoeksmethoden en de manier waarop stamcellen kunnen worden toegediend. Daarnaast zijn er mogelijk grotere studies nodig om significante verschillen aan te kunnen tonen. Dus voor de believers is er nog hoop, er zullen stellig nog vele interessante stamcelstudies volgen.†

« Vorige pagina