De nieuwe ESC heart failure guidelines

Uitgegeven: 24-05-2016

Drs. J.M. ter Maaten
arts-onderzoeker cardiologie
Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. E.L. Vegter
arts-onderzoeker cardiologie
Universitair Medisch Centrum Groningen


Lang werd ernaar uitgekeken; de nieuwe ESC heart failure guidelines. Op zaterdagochtend 21 mei was het dan zo ver, in een overvolle zaal op het ESC-HF congres in Florence werden de nieuwe richtlijnen gepresenteerd. In de afgelopen maanden is er veel gespeculeerd over welke adviezen in de guidelines zouden worden opgenomen, bijvoorbeeld met betrekking tot de indicatie voor LCZ696.

In de eerste sessie werden meteen een aantal belangrijke punten aangestipt door professor Voors van het UMCG, co-chair van de ESC heart failure guidelines. Voorop Ėen onveranderd- blijft staan dat hartfalen een klinisch syndroom is dat gekarakteriseerd wordt door typische symptomen en tekenen veroorzaakt door een structurele en functionele afwijkingen, wat resulteert in een verminderde cardiac output en/of verhoogde intracardiale drukken in rust of tijdens stress. Het bepalen van (NT-pro) BNP kan helpen bij het stellen van de diagnose, maar er wordt nadrukkelijk vermeld dat deze biomarker(s) alleen betrouwbaar gebruikt kunnen worden voor het uitsluiten van hartfalen, niet voor het vaststellen hiervan.

De eerste nieuwe toevoeging in de guidelines, is de introductie van heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF). Tot op heden werd HFrEF (heart failure with a reduced ejection fraction) gezien als een ejectiefractie <40% en werd HFpEF (heart failure with a preserved ejection fraction) meestal gedefinieerd als een ejectiefractie ≥50%. Een middengroep met een ejectiefractie tussen de 40% en 50% werd hierbij eigenlijk genegeerd, totdat een recente paper van Prof.dr. Carolyn Lam hier verandering in bracht, die deze groep de "middle child" in hartfalen noemt. In de guidelines is deze groep nu ook als een distinctieve groep opgenomen. In een recente retrospectieve analyse van de TOPCAT werd in HFmrEF een significant groter effect van behandeling met spironolacton gezien ten opzichte van HFpEF. Op basis van onder andere deze data wordt gesuggereerd dat deze groep mogelijk een andere respons op behandeling heeft dan patiŽnten met HFrEF of HFpEF. De specificatie van deze groep in de guidelines zal de komende jaren leiden tot meer onderzoek naar de karakteristieken, onderliggende pathofysiologie en behandeling van HFmrEF met uiteindelijk als doel een meer gepersonaliseerde aanpak in de behandeling van deze patiŽntengroep. In de dagelijkse praktijk zal echter op dit moment weinig veranderen door de toevoeging van de HFmrEF groep in de richtlijnen, aangezien er enkel evidence-based behandeling beschikbaar is voor patiŽnten met HFrEF.

De grote vraag voorafgaand aan de presentatie van de guidelines was welke aanbeveling de behandeling met LCZ696 (sacubitril/valsartan, op de markt gebracht door Novartis onder de naam Entresto) zou krijgen na de indrukwekkende resultaten van de PARADIGM-HF trial. In deze studie werden poliklinische patiŽnten met HFrEF op stabiele therapie met ACE-inhibitors geÔncludeerd. In deze groep was LCZ696 superieur ten opzichte van ACE-inhibitors in het verminderen van hartfalen hospitalisaties, cardiovasculaire sterfte en algehele mortaliteit. De aanbeveling wat betreft LCZ696 is een 1B indicatie geworden en luidt als volgt: LCZ696 is recommended as a replacement for an ACE-I to further reduce the risk of HF hospitalization and death in ambulatory patients with HFrEF who remain symptomatic despite optimal treatment with an ACE-I, a beta-blocker and an MRA.

Wat ons betreft is de wijze waarop deze aanbeveling in de richtlijnen gepresenteerd wordt geheel in lijn met de opzet en resultaten van de PARADIGM-HF studie en waarvoor dus wetenschappelijk bewijs is. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of LCZ696 ook als initiŽle behandeling een ACE-inhibitor kan vervangen. De vraag is echter of deze studie er zal komen gezien het feit dat ACE-inhibitors op dit moment een zeer centrale rol innemen in de behandeling van hartfalen.

Al met al zijn de nieuwe richtlijnen een zeer belangrijke stap vooruit en geven ze een to-the-point overzicht van de dagelijkse behandeling van hartfalen op basis van de huidige wetenschap.

« Vorige pagina