Entrestoģ komt eraan... en dan?

Uitgegeven: 27-02-2016

Prof.dr. Y.M. Pinto
Hartfalenspecialist
AMC, Amsterdam



De daverend succesvolle PARADIGM-HF-studie heeft het nieuwe middel Entrestoģ gekatapulteerd. In meer dan 8.000 patiŽnten met hartfalen gerandomiseerd naar enalapril versus Entrestoģ (combinatie ARB met neprilysine), bleek dat Entrestoģ effectiever was dan het aloude enalapril en verlaagde het events met 20% (absolute reductie kleine 5%).
Door deze sterke uitkomsten heeft de FDA zonder een tweede studie af te wachten Entrestoģ reeds in Juli van 2015 een plekje te gegund in ons behandelingsarsenaal voor patiŽnten met hartfalen.

Het is een kwestie van tijd voordat Entrestoģ dan ook zal worden toegelaten tot de Europese en Nederlandse markt. Dat werpt de vraag op hoe Entrestoģ zou moeten worden ingezet in de dagelijkse praktijk. Het ligt voor de hand om uit te gaan van de patiŽnten zoals geÔncludeerd in de PARADIGM-HF-studie. Om te kunnen worden geÔncludeerd moesten patiŽnten stabiel op een ACE remmer of ARB en een betablokker zijn ingesteld, waarna patiŽnten dus in de helft van de gevallen werden omgezet van ACEremmer cq ARB, naar Entrestoģ.

Het succes van de studie suggereert al dat ook de omzetting van stabiele ingestelde patiŽnten nog winst kan opleveren. Een tweede belangrijk aspect van de inclusie was dat patiŽnten een verhoogd NTproBNP moesten hebben. Gezien het gekozen afkappunt van NTproBNP (600 pg/ml of 400 pg/ml indien er een voorafgaande HF opname was geweest), zullen heel wat stabiele hartfalen-patiŽnten in aanmerking komen voor inclusie.

Echter, doordat meting van BNP daarmee centraal staat in deze enige studie die effectiviteit van Entrestoģ heeft aangetoond, lijkt het voor de hand te liggen om meting van BNP of NTproBNP een onderdeel te maken van de beslissing of een patiŽnt baat zou kunnen hebben bij Entrestoģ. Daarmee ontstaat een belangrijke nieuwe rol voor het meten van biomarkers van hartfalen, waarbij NTproBNP meting dan plots als een primitieve vorm van een Ďcompanion diagnosticí gezien kan worden. Gezien de inclusie van Ďstabieleí en redelijk milde hartfalenpatiŽnten, en daaropvolgende (succesvolle) omzetting naar Entrestoģ ontstaat de bijzondere situatie dat Ėindien we het middel inzetten zoals in de trial- we stabiele patiŽnten met een licht verhoogd NTproBNP en milde klachten (NYHA II) zouden adviseren om over te stappen op Entrestoģ.

Dit is van belang omdat we natuurlijk geneigd zijn om juist aan een nieuw middel te denken bij patiŽnten die niet goed gaan en bijvoorbeeld juist meer klachten hebben: de ironie is dat deze patiŽnten nu juist niet in de studie zijn onderzocht, zodat juist voor de verslechterende HF-patiŽnt er nu geen bewijs is van de werkzaamheid van Entrestoģ.

Het gaat dus juist om de om de grote groep patiŽnten die stabiel en optimaal zijn ingesteld en die niet zeer vaak hoeven te worden gezien, waar nu juist de winst is aangetoond.
Het wordt dus interessant hoe wij dit in Nederland gaan aanpakken: gaan we wachten op reguliere controles en wanneer gaan we bij een stabiele patient het NTproBNP meten? Gaan we de NTproBNP metingen in het ziekenhuis laten of is er een rol voor de eerste lijn, of voor de patiŽnt zelf? Deze laatste mogelijkheden laten zien dat er hiermee ook een rol zou kunnen ontstaan voor het verlagen van de drempel voor het meten van biomarkers bij hartfalen- patiŽnten.

Dat kan ook worden bereikt door technologieŽn die biomarker-metingen zo eenvoudig maken dat ze ook in het kantoor van de dokter kunnen worden gedaan.

Daarmee heeft Entrestoģ meer losgemaakt dan een toevoeging aan de behandeling: het laat opnieuw zien dat biomarkers ons iets kunnen vertellen wat de patiŽnt en onze klinische blik ons niet kunnen vertellen: namelijk dat er risicoís zijn en dat deze risicoís nu verder gereduceerd kunnen worden. Hiermee zullen voor het eerst metingen van een biomarker als NTproBNP directe effecten op de behandelkeuze hebben, zelfs onafhankelijk van stabiliteit, klachten of wat de dokter inschat. Dat is wellicht de grootste stap die PARADIGM-HF heeft gemaakt.

Prof.dr. Y. Pinto, hartfalenspecialist, AMC

« Vorige pagina