Van verkleedpartij tot technische hoogstandjes, een hele andere kant van Bangkok

Uitgegeven: 11-10-2012

Prof.Dr. A.A.M.  WildeProf.Dr. A.A.M. Wilde
Cardioloog
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Als het over Bangkok gaat, dan gaat het in eerste instantie over staatsgrepen (2010, roodhemden tegen de geelhemden), overstromingen en de seksindustrie. Alles behalve top-wetenschap, zou ik haast zeggen. Toch gebeuren er hier in een deel van ons vakgebied (de electrofysiologie) prachtige dingen.

Brugada-syndroom (BrS) is doodsoorzaak nummer-2 bij jonge mannen in Thailand (na nummer-1: verkeersongelukken). Locaal staat de ziekte bekend als Lai-Tai en het bijgeloof dicteert, dat jonge mannen in het holst van de nacht door boze geesten worden weggehaald. Om zich daar tegen te beschermen, verkleden ze zich als vrouw, o.a. door lipstick op te smeren, zodat ze niet als man worden herkend (zie plaatje).



In het begin van deze eeuw werd duidelijk, dat dit ziektebeeld (in de Engelstalige literatuur bekend als Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome), ook beschreven in Zuidoost-Aziatische immigranten-groepen in de VS) nagenoeg identiek is aan het Brugada-syndroom. De prevalentie hiervan is, om niet heel duidelijke redenen, veel hoger in Zuidoost-Aziatische landen, waaronder Thailand, dan in de rest van de wereld. Dientengevolge is het aantal patiŽnten met ernstige gerelateerde problemen ook vele malen groter dan in de Westerse samenleving. Inwendige defibrillators (ICD's) die overigens maar beperkt beschikbaar zijn (en zeker niet voor primaire preventie), helpen trouwens ook niet meer als de ene aritmie-storm de andere opvolgt. Het is dan ook niet verwonderlijk, dat er in die hoek van de wereld gezocht is en wordt naar alternatieve behandelingen. En die lijken nu gevonden!

Koonlawee Nademanee ('Wee'), van oorsprong Thai, maar al vele jaren werkzaam als cardioloog-electrofysioloog in Los Angeles (bekend van de 'CFAE's', de complex fragtionated atrial electrograms, een begrip in de boezemablatiewereld), en Gumpanart Veerakul ('Gump') staan aan de basis van een nieuwe ablatietechniek bij het BrS (met financiŽle hulp van Biosensewebster die alle catheters gratis ter beschikking stelt). In een poging het aritmogene substraat te ableren, viel het deze heren op dat de endocardiale signalen eigenlijk altijd zo goed als normaal waren en daarmee niet waarschijnlijk het sustraat voor de veelvuldig optredende levens bedreigende ventriculaire ritmestoornissen (zie figuur 1). Omdat deze ritmestoornissen hun origine hebben in de uitstroombaanbaan van de rechterventrikel (RVOT) is ook gericht gezocht in dit gebied. Maar ook daar werden aan de endocardiale zijde opvallend normale signalen gevonden (figuur 1). Omdat er toch ergens een aritmogeen substraat moest zijn, is geprobeerd epicardiaal te kijken, natuurlijk ook hier gericht naar de RVOT. En het resultaat was verbluffend. Ter plekke worden belangrijke afwijkende signalen gevonden die zich over een gebied van enkele vierkante centimeters kunnen uitspreiden. De signalen zijn sterk gefractioneerd en lijken daarmee sterk op wat je endocardiaal meet in het infartcgebied van een patiŽnt die ventriculaire ritmestoornissen heeft, jaren na een doorgemaakt hartinfarct. Radiofrequente ablatie van al die gefractioneerde activiteit bleek voldoende om induceerbaarheid van ritmestoornissen te voorkomen en ook het beloop, inmiddels tot jaren nadien, is spectaculair in het overgrote deel van de patiŽnten (volledig vrij van ritmestoornissen). Voor de pathofysiologie van het BrS (zie hieronder) is het feit dat het ECG zo goed als normaliseert, van zeer groot belang. Dat wil zeggen dat het 'Brugada sign' (de rechts precordiale ST-elevatie) verdwijnt. In tegenstelling tot het zich voordoen als vrouw... een effectieve behandeling!

Figuur 1a: signalen van de endocardiale (rechts in de figuur) en epicardiale (links in de figuur) van de RV. In de rechterzijde van de figuur zijn duidelijk de gefractioneerde signalen zichtbaar die bijna net zo lang duren als het geŽleveerde ST segment (afleiding V2).

Figuur 1b: signalen van de epicardiale zijde van de linkerventrikel (rechts in de figuur) en van de RV (links in de figuur). Ook hier is duidelijk, dat alleen in het gebied van de RVOT gefractioneerde signalen worden gevonden.

De resultaten van de eerste 9 patiŽnten zijn vorig jaar gepubliceerd in Circulation (Circulation 2011;123:1270-1279). Van die eerste 9 woonde ik in 2009 al 2 procedures bij en nu was ik bij nummer 19 en 20. Beide keren spectaculair! Deze keer vonden de procedures op zondag plaats, omdat dat de dag was dat Wee toevallig in Bangkok kon zijn. Het hele team (zeker 10 man, zie foto-impressie) wordt dan gemobiliseerd en werkt van 's ochtend's half 8 tot ver na 5-en door. Met een enorme toewijding en op het hoogste nivo.

Behalve dat deze behandeling voor deze ernstig zieke patiŽntengroep van groot belang is, zijn de resultaten ook van groot belang voor het inzicht in de pathofysiologie van het Brugada-syndroom (en dat is in essentie wat mij nu voor de 2de keer naar Bangkok bracht). De pathofysiologie wordt ernstig betwist en centreert zich rond een verschil in repolarisatieduur tussen epicard en endocard in de RVOT (gepropageerd vanuit Utica, VS) en een belangrijk vertraagde geleiding in dat gebied (gepropageerd door onze groep in Amsterdam; Ruben Coronel, Mark Hoogendijk en mijzelf). De Thaise data zijn een belangrijke steun in de rug voor onze zienswijze en eigenlijk niet voor tweŽrlei uitleg vatbaar. In een poging het pleit definitief te beslechten, worden momenteel nog aanvullende metingen gedaan met behulp van ajmaline-infusie en pacing-manoeuvres tijdens de ingreep met alle catheters op hun plaats.

De resultaten hiervan laten nog even op zich wachten.

Concluderend, in Thailand vinden ook andere revoluties plaats dan op straat. Hoogstaande medische techniek wordt gecombineerd met passie en toewijding voor de patiŽnt en zijn probleem. En dan gebeuren er mooie, hele mooie, dingen!

Figuur 2: Voorbeeld van een 12-kanaals ECG van een behandelde patiŽnt. Links het ECG voor ablatie met duidelijk een Brugada-patroon en rechts een ECG na ablatie waarbij de rechts precordiale ST elevatie verdwenen is.







Impressies uit de cathkamers in het Bangkok Heart Hospital (net links op de foto van de ingang van het ziekenhuis Wee Nademanee). In de cath kamers Wee en Gump gespannen (de 2 middelste heren op de overzichtsfoto) aan het werk. De cartomap is al vergevorderd, het rode gebied is het gebied waar de geleiding vertraagd is en waar sustraatablatie wordt toegepast, zoals op de schermen op de voorgrond zichtbaar is.

Tijdens de procedure worden de signalen af en toe goed bestudeerd (off line; Wee Nademanee en ikzelf bescheiden op de achtergrond). Tenslotte het rŲntgen-overzicht net nadat de guidewire in de epicardiale ruimte is ingebracht (de dunne lijn de met een grote lus door het beeld slingert. Verder zijn zichtbaar de coronaire sinus catheter (van links naar rechts, schuin omhoog), een RV catheter en 2 ICD leads (de dikke leads).

« Vorige pagina