De wereld volgens Heestermans: Tirofiban in de acute fase van het myocardinfarct
Uitgegeven: 16-07-2010
 | Prof.Dr. J.J. Piek Cardioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam |
|
De behandeling van het acute myocardinfarct met ST-segment elevatie (STEMI) is gericht op een snelle en adequate reperfusie van het infarct-gerelateerde vat, met behulp van primaire percutane coronaire interventie (PCI). Reeds in de ADMIRAL-trial (Abciximab before Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-Term Follow-up) werd aangetoond,dat het gebruik van IIb/IIIa receptor blokkers, naast behandeling met aspirine en heparine, toegevoegde waarde heeft bij primaire PCI en leidt tot een afname van sterfte, recidief-myocardinfarct en/of de noodzaak tot spoed-revascularisaties (Montalescot et al. N. Engl. J Med 2001;344:1895-1903). Deze studie was verricht in een periode dat thienopyridines nog niet tot het standaardpakket van de medicamenteuze therapie voor en na PCI behoorden. De toegevoegde waarde van IIb/IIIa receptor blokkers, naast een behandeling met aspirine, heparine en 600 mg clopidrogel voorafgaande aan primaire PCI, werd onderzocht in de BRAVE-3 studie. Prehospitale triage en behandeling vond in deze studie niet plaats. Patiënten met een STEMI werden na presentatie op de spoedeisende hulp met medicatie behandeld en gerandomiseerd naar extra behandeling met abciximab of placebo (Mehilli et al Circulation 2009:119:1933-1940). Er kon geen verschil worden aangetoond tussen de beide behandelingen m.b.t. infarctgrootte zoals beoordeeld m.b.v. positronemissie tomografie. In Nederland is inmiddels een infrastructuur opgebouwd bij de behandeling van STEMI, die bestaat uit pre-hospitale triage en het starten van de behandeling in de ambulance met asprine, heparine en snel vervoer naar het dichtstbijzijnde interventiecentrum. De toediening van clopidrogel, voorafgaande aan de procedure, wordt niet standaard toegepast. In de huidige klinische praktijk wordt clopidogrel zo snel mogelijk in het interventiecentrum gegeven, hetzij voor de procedure of direct na de ingreep. Deze snelle prehospitale diagnostiek en behandeling hebben er mede toe geleid, dat de sterfte ten gevolge van het acute myocardinfarct, met uitzondering van cardiogene shock, in de afgelopen jaren aanzienlijk is gedaald. De 30 dagen sterfte bij STEMI ligt, in Nederland, nu rond 4 procent. Tegen de achtergrond van de huidige infrastructuur bij STEMI-behandeling en zeker gezien de korte aanrijtijden naar interventiecentra in Nederland, is het maar de vraag of de resultaten van de recent gepubliceerde BRAVE-3 studie geëxtrapoleerd kunnen worden naar de Nederlandse situatie. In de Ongoing Tirofiban in Myocardial Infarction Evaluation (On-TIME) 2 studie, die voornamelijk in Nederlandse centra werd uitgevoerd, werd getracht om een antwoord op de vraagstelling te geven. In deze dubbelblind gerandomiseerde studie werd een betere ST-segment resolutie vastgesteld bij patiënten, die voorafgaande aan de interventie, naast aspirine, heparine en 600 mg clopidrogel, in de ambulance werden behandeld met de IIb/IIIa receptor blokker tirofiban. (Van’t Hof et al. Lancet 2008 , 372: 537-546). Het risico op ernstige bloedingen bleek ten gevolge van deze agressievere anti-plaatjes therapie niet verhoogd. De vraag is of betere ST-segment resolutie zich ook vertaalt in een daling van de mortaliteit en/of beter herstel van de linker ventrikelfunctie. Het aantal onderzochte patiënten was te klein om statistisch significant verschil in mortaliteit aan te tonen (30 dagen sterfte 4% vs 2.3 %, placebo vs tirofiban). De linker ventrikelfunctie was geen eindpunt van de studie. Om de effecten op klinische eindpunten beter te boordelen werd de resultaten van de openlabel studie (fase 1, n= 414 patiënten ) toegevoegd aan de resultaten van dubbelblind, placebo gecontroleerde studie (fase 2, n= 984 patiënten) (Ten Berg et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2446-55). Op basis van een “intention to treat”-analyse kon een trend tot daling in 1-jaars mortaliteit in de met tirofiban behandelde groep worden aangetoond, (5.8 % vs 3.7 %, p=0.08), terwijl een subanalyse van patiënten, die daadwerkelijk een primaire PCI kregen, wel een significante daling liet zien in de met tirofiban behandelde groep (5.5 % vs 2.4 %, p=0.007). Een opvallende bevinding in deze studie was dat mannen het beter deden na behandeling met tirofiban en de patiënten, die vroeg werden behandeld (<75 minuten na begin van de klachten). De resultaten van de On-TIME studie werden recentelijk verdedigd door Dr. T. Heestermans (Medisch Centrum Alkmaar) tijdens zijn promotie aan de Universiteit van Groningen. De vraag is of de resultaten van de On-TIME studie voldoende steun bieden om de dagelijkse praktijk te veranderen, was onderwerp van de oppositie. Er zijn weliswaar aanwijzingen voor winst na behandeling met tirofiban, maar een statistisch significant verschil kan het pas worden door samenvoeging van 2 patiënten cohorten, die overigens qua patiëntenkarakteristieken en het effect van tirofiban op ST-segment resolutie vergelijkbaar waren. Dit is niet verbazingwekkend omdat de mortaliteit ten gevolge van STEMI in de Nederlandse situatie al laag is en het vereist dan ook groot aantal patiënten om een gunstig effect van een nieuwe behandeling op dit eindpunt aan te tonen. Een bepaling van het de linker ventrikelfunctie of, zoals in de BRAVE-3 studie, infarctgrootte is hiervoor meer geschikt, maar dat is helaas niet als eindpunt in de On-TIME studie meegenomen. Het gebruik van clopidogrel is wellicht niet optimaal voor plaatjesremming in de acute fase van het myocardinfarct. Het geneesmiddel wordt oraal toegediend. Het farmacologisch profiel (resorptie, plaatjesremming) is wellicht ongunstiger dan nieuwe geneesmiddelen zoals prasugrel en ticagrelor. In dit opzicht zijn de resultaten van de TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel -Trombolysis in Myocardial Infarction 38, Montalescot et al. Lancet 2009, 373: 723-73) interessant, omdat prasugrel net zo effectief bleek te zijn als behandeling met een IIb/IIIa receptor blokker. Toekomstige gerandomiseerde studies zullen dan ook moeten aantonen of behandeling met IIb/IIIa receptor blokkers voorafgaande of tijdens primaire PCI bij patiënten, die naast aspirine en heparine zijn voorbehandeld met nieuwe plaatjesremmers zoals prasugrel en ticagrelor, nog toegevoegde waarde heeft. Vooralsnog kan worden geconcludeerd dat behandeling met tirofiban, voorafgaande aan primaire PCI bij patiënten met STEMI, een gunstig effect heeft op ST-segment resolutie en vermoedelijk op de sterfte ten gevolge van het infarct. Door de snelle ontwikkeling op het gebied van farmacologische adjuvans therapie bij acute coronaire syndromen is het echter de vraag of IIb/IIIa receptor blokkers tot het standaardpakket van behandeling bij STEMI gaan behoren. Laatste berichten van auteur(s) |