Het hartinfarct als poliklinische behandeling in een grote perifere kliniek. 4.500 aanmeldingen per jaar.

Uitgegeven: 22-06-2010

Dr. J.A. KragtenDr. J.A. Kragten
Cardioloog
Atrium Medisch Centrum, Heerlen
Zie ook:

» DuoPlavin®: Plavix® + ASA in 1 tablet
  Prof.dr. R.J.G. Peters, cardioloog, Academisch Medisch
  Centrum, Amsterdam

Een van de kerntaken van een cardioloog is de behandeling van patiënten met een zg ‘acuut coronair syndroom’ (ACS). Deze samengestelde diagnose omvat instabiele AP, een dreigend infarct en een – wel of niet met ST-stijgingen gepaard gaand – infarct in gang. Per jaar worden er in Heerlen ongeveer 4.500 patiënten gezien, die met een dergelijk vermoede diagnose op de Eerste Harthulp (EHH) worden aangeboden.

De ontwikkelingen in de behandeling van deze categorie patiënten hebben zich de afgelopen decennia stormachtig ontwikkeld en terwijl de opnameduur aanzienlijk is teruggelopen, is het effect van de behandeling cq de prognose aanzienlijk verbeterd. Een patiënt, die vroeger voor een hartinfarct meerdere weken in het ziekenhuis lag en een kans van 20% op overlijden in het eerste jaar had, gaat nu binnen enkele dagen al weer naar huis met een mortaliteitsrisico van minder dan 4% in het eerste jaar. De belangrijkste predisponerende factor is het delay tussen het begin van de klachten en het starten van de behandeling. Helaas worden ook heden ten dage patiënten soms pas meer dan 12 of 24 uur na het starten van hun klachten voor behandeling aangeboden op de EHH. Ondanks alle aandacht van overheidswege op dit punt blijft het niet altijd gemakkelijk, om een infarct onmiddellijk te herkennen en daar adequaat op te reageren.

Kern van de behandeling

De behandeling van het ACS is sterk geprotocolleerd en omvat als eerste steeds een combinatie van antistolling en vaatverwijding. Voor de antistolling is de combinatie van Plavix R en ascal essentieel en deze behandeling wordt onmiddellijk na het stellen van de diagnose ingezet, meestal al op de EHH. Op dit gebied is in de afgelopen decennia aanzienlijk veel onderzoek verricht, waaruit is gebleken, dat het combineren van een tweetal plaatjes aggregatieremmers de basis voor de behandeling is en dat het ontbreken van een van die twee ernstige consequenties kan hebben voor de betrokken patiënt. Het optreden van een z.g. in stent trombose van een recentelijk geplaatste stent is niet zelden een gevolg van  een tijdelijke onderbreking van deze therapie, bewust of per ongeluk geïnitieerd door patiënt zelf (compliance) collega specialisten (ingreep) of huisartsen (bezuiniging).

Ligt bij de politiek en misschien ook wel bij een aantal van onze collega’s de aandacht sterk op de reperfusietherapie en het plaatsen van bare metal of drug eluting stents, de wezenlijke behandeling en follow up vindt plaats op de polikliniek en is voorbehouden aan de eigen (perifere) cardioloog. Alleen door het begeleiden van de patiënt en zijn naasten (niet vergeten!!) kan het acute werk van de interventiecardioloog ook op langere termijn effectief blijven met voor de patiënt bevredigende resultaten.

Vorm van de behandeling

Nadat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen – vaak dus voordat hij zich min of meer realiseert, dat hij in het ziekenhuis is opgenomen!- wordt de poliklinische behandeling opgestart, die een aantal verschillende geneesmiddelen omvat en een aanvankelijk intensieve begeleiding op de afdeling (hart-)revalidatie. Naast het gebruik van de bètablokker en de statine is de dubbele antistollings-behandeling essentieel. Deze werd tot op heden in de vorm van twee verschillende tabletten aangeboden. Voor de patiënt en soms ook zijn huisarts lijkt dit een beetje dubbel, zeker, wanneer het infarct al enige weken geleden heeft plaatsgevonden. De neiging ontstaat, de medicatie af te bouwen, ‘want het gaat nu immers allemaal heel erg goed, dus waarom zou ik al die zooi nog blijven slikken’. Nog recent ontmoette ik op de CCU een patiënt, die na een ‘opschoningsgesprek’ met zijn huisarts de medicatie wat had vereenvoudigd en de Plavix R had gestaakt. Voor de daardoor ontstane in stent retrombose dient hij opnieuw te worden gedotterd, of mogelijk geopereerd. Er zijn mij geen exacte getallen bekend van het aantal van dit soort complicaties, maar de kosten daarvan en het ongemak voor de patiënt is aanzienlijk, terwijl de kans met het toenemend aantal patiënten, dat in Nederland met een stent rondloopt of gaat lopen alleen maar verder toeneemt.

Nu DuoPlavin

Recent is er een combinatiepreparaat voor ascal en Plavix op de markt verschenen, dat wellicht een goed alternatief kan zijn voor dit probleem. In dit tablet bevindt zich  100 mg acetosal en 75 mg clopidogrel , wat de gebruikelijke dosering voor deze indicatie is. De bovenbeschreven problematiek kan op deze wijze wellicht worden ondervangen en schept duidelijkheid naar patiënt en andere collega artsen, die misschien niet zo goed zijn ingevoerd in de cardiologische protocollen. Door op de polikliniek de ascal en de clopidogrel te vervangen door DuoPlavinR  is het voor de patiënt duidelijk, dat hij 1 tablet krijgt voor 1 indicatie.

Wanneer ook direct op het recept wordt aangegeven, gedurende welke periode het geneesmiddel dient te worden ingenomen, kan daarover geen misverstand meer ontstaan. Dit voorkomt een ongewenste verkorting of verlenging van de innameduur. Afhankelijk van de indicatie zou dit dan voor vier weken (electieve BMS) zes maanden (electieve DES) of een jaar (ACS) dienen te zijn. Aan het einde van deze periode dient de DuoPlavin R weer te worden vervangen door ascal. Terwijl de prijs van de behandeling met DuoPlavin niet duurder is dan wanneer beide middelen afzonderlijk worden voorgeschreven, zal  in alle waarschijnlijkheid blijken, dat de behandeling goedkoper wordt, omdat een aantal restenosen met de daaraan gekoppelde ellende en kosten wordt voorkomen.

« Vorige pagina

Laatste berichten van auteur(s)