ACC 2010 - Dag 3.
Uitgegeven: 16-03-2010
 | Dr. J.M. van Dantzig Cardioloog Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
Dinsdag is het alweer, in Atlanta en in dit land waar de headlines worden
bepaald door op hol slaande Toyota's en de
vraag ...of dat nou allemaal technische defecten zijn of... meer de fout van
de bestuurders. De advocaten weten het wel,
maar helaas hebben de nabestaanden het wrak meestal al lang tegen de
schrootwaarde van de hand gedaan. Zich niet
realiserend dat ze, door het te bewaren, nu forse claims zouden kunnen
hebben binnenhalen. Wat een land...
 De vriendin van Martha Stuart (U weet nog wel: de Amerikaanse huishoudgoeroe die een paar jaar terug wegens handel in aandelen met voorkennis in het cachot verdween) heeft haar herinneringen aan de vriendschap te boek gesteld - en daarmee is het lot van de vriendschap definitief bezegeld, want al te best komt de Queen of Good Housekeeping er niet af. Allez, naar de donkere congreshallen vanuit de inmiddels wel zonovergoten straten. Wist U dat voor het instellen van warfarine tegenwoordig door de FDA genotypering wordt aanbevolen? De verzekering betaalt het niet, maar door deze test kunnen door het bepalen van 2 polymorfismen (ten aanzien van resp. farmacokinetiek, het levermetabolisme en ten aanzien van de farmacodynamiek, de gevoeligheid van het aangrijpingspunt vitamine K epoxide reductase) de snelheid en nauwkeurigheid van het instellen belangrijk worden verbeterd en in de Mayo-clinic doen ze niets anders meer. Robert Epstein afgeserveerdRobert Epstein toonde resultaten van een interessante onderzoeksopzet, waarin - zonder dat de onderzoekers de patiënten ooit zelf te zien kregen - toch belangwekkende resultaten werden verkregen. Via het landelijke USA-netwerk van apotheken monitorden ze de nieuwe recepten voor warfarine en vroegen aan mensen tussen de 40 en 75 jaar of zij zich wilden laten geno-typeren, Ook hun artsen (29% cardiologen en 49% huisartsen) moesten meedoen, en deden dat desgevraagd in 75% van de gevallen. De dokters kregen na gemiddeld 40 dagen de resultaten van de test, met een zinnetje ter interpretatie erbij, in de trant van... Uw patient is sterk gevoelig voor warfarine en de dosis moet worden aangepast en vaak gecontroleerd.Als uitkomstmaat werd het aantal ziekenhuisopnames gebruikt, ook weer iets dat langs electronische weg kon worden vastgesteld. Vergeleken met diverse historische en contemporaine controlegroepen nam dit aantal af, van 26 tot 18% na 6 maanden in de ge-geno-typeerde groep. In de discussie werd dit onderzoek genadeloos onderuit gehaald. Want een alternatieve interpretatie is dat niet de geno-typering zelf , maar juist...de dokters zich door de hoogstaande Mayo-kliniek op de vingers gekeken voelden, waardoor de kwaliteit van de antistolling of misschien zelf de algehele medische zorg verbeterde. Door de onderzoeksopzet waren er geen INR-waarden beschikbaar. De discussant concludeerde dat dit onderzoek "two steps back instead of 1 step forward" is, in het veld van genomic medicine. Aldus afgeserveerd verliet Epstein het podium, maar ze blijven er in de Mayo verder aan werken en als orale antistolling het lang genoeg uithoudt , horen we hier vast nog wel meer van. En weer... Eugene BraunwaldDaarna hoorden we van Michale Felker over de DOSE-studie, naar de beste diuretische strategie bij acute decompensatie. Het onderzoek was onder de (nog steeds) bezielende leiding van Eugene Braunwald opgezet bij mensen met acute verergering van bekend hartfalen, wat bleek uit het thuis gebruiken van tenminste 80 mg furosemide. Via een 2*2 design werden ze gerandomiseerd naar hoge dosis (2.5* thuisdosis) vs lage dosis (1*thuis) en naar continue ofwel 2 maal daagse intraveneuze toediening. Na 48 u werd geswitcht naar oraal en na 72 uur gekeken naar symptomatische status en verandering van nierfunctie.Geëxcludeerd werden patiënten met een sterk gestoorde nierfunctie (>3 mg/dl) Het betrof 308 patienten van gemiddeld 66 jaar, 73% man en 72% blank, die thuis 130 mg Lasix slikten en een ejectiefractie van 35% hadden. Symptomatisch maakte de gekozen behandeling geen verschil en ook de nierfunctie liet tussen de 4 groepen geen betekenisvolle verschillen zien, die zich bovendien in de loop der tijd allemaal herstelden. In de hoge dosis groep waren er trends tot betere gewichtsafname, BNP-daling. Dus de patiënt met een asthma cardiale hoeft niet vastgebonden aan een infuuspaal. Sexe-verschillen bij ACSOnze Franse collega Francois Schiele toonde daarna een studie naar sexe-verschillen in uitkomsten van het acuut coronair syndroom. Gelet op het sponsordoel van onze fietstocht in augustus 2010 naar de ESC Hart voor Vrouwen (www.mijnactie.hartstichting.nl, www.hartcentrum-eindhoven.nl/blog) sta ik hier wat langer bij stil. Bekend is dat vrouwen met een ACS een hogere mortaliteit hebben, maar dat dat verschil verdwijnt als gecorrigeerd wordt voor leeftijd en co-morbiditeit. Verder is het een feit dat vrouwen minder vaak invasief behandeld worden dan mannen.In een bestaande dataset werd dit vraagstuk door middel van propensity score matching geanalyseerd. 1.119 vrouwen werden vergeleken met 2.391 mannen die van 2006 tot 2007 opgenomen geweest waren. De vrouwen waren 74, de mannen 64 jaar oud. De mannen rookten meer (66 vs 23%) en de vrouwen hadden vaker hypertensie 68 vs 48%). De dames kwamen met een STEMI later in het hospitaal (3 vs 2 uur) en waren vaker in de hemodynamische problemen (Killip>2 in 8 vs 5%). Angiografie volgde bij 72 en 87% en PCI bij 49 en 69%. Ook werden thrombolyse, aspirine, clopidogrel, ACE-remmers en betablokkers bij de vrouwen minder vaak gebruikt. Via de propensity score matching bleek dat een groot deel maar niet alles van deze verschillen verklaard werden door leeftijd en comorbiditeit, terwijl als ook gecorrigeerd werd voor de behandeling de vrouwen dezelfde uitkomsten hadden als de mannen. Werk aan de winkel dus voor de cardiologie om hierin verandering te brengen. In de de discussie werd nog wel even stilgestaan bij het feit dat interventie bij vrouwen een hogere complicatiekans kent en dat andere verklaringen voor de behandelingsverschillen bias van de dokter, maar ook van de patient kunnen betreffen. Daarna een subanalyse van de STICH-trial, het chirurgisch verkleinen van de gedilateerde ventrikel bij CABG. We weten dat dat niet helpt uit de reeds gepresenteerde en hier ook verslagen data van de hoofdstudie. Maar de onderzoekers hoopten dat er nog wat winst te bespeuren zou zijn bij echt grote ventrikels (ESVI > 90 ml/m2) en als er echt veel volumereductie bewerkstelligd werd. Dit bleek niet het geval, wel de ontnuchterende revelatie dat 20-43% van de patiënten überhaupt geen afname van het kamervolume na de operatie liet zien. Maar ook als dat wel het geval was, trad geen betere uitkomst op. Exit de breed toegepaste Dorr-pocedure dus. En dat is dan het eind van mijn bijdrage alweer. Nog gauw even de zon in, met de fiets! Laatste berichten van auteur(s)
Laatste congresverslagen van auteur(s)
|