ACC 2010 - Dag 2.

Uitgegeven: 15-03-2010

Dr. J.M. van DantzigDr. J.M. van Dantzig
Cardioloog
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Vandaag op de Late Breaking Clinical Trials de beurt aan de ritmestoornissen, met hoogte- en dieptepunten. Allereerst sprak tot ons Douglas Packer,over het gebruik van een nieuw systeem voor pulmonaalvene isolatie bij patiënten met boezemfibrilleren. Via het doorstromen van een dubbelwandige ballon wordt het weefsel waarmee de ballon in contact is,afgekoeld tot -50 graden Celsius en daarmee necrose bewerkstelligd, gelijk dat tot op heden met het radiofrequente energie door opwarmen gebeurt.

In de STOP-AF trial werden 245 patiënten ingesloten tussen 2006 en 2008, in 26 Amerikaanse en Canadese Centra. Er werd 2:1 gerandomiseerd tussen cryoablatie en medicamenteuze therapie en als primair eindpunt het succes van deze beide therapieën vergeleken. Een secundaire analyse betrof de veiligheid. Het betrof mensen met paroxysmaal boezemfibrilleren, en wel 2 of meer episodes in 2 maanden met 1 gefaalde poging tot medicamenteuze therapie of gebruik van 1 of meer anti-aritmica.

Na de ablatie was er een zogenaamde blanking period van 90 dagen, waarin een herhaalde ablatie toegestaan was en waarin bij medicamenteuze groep de therapie geoptimaliseerd werd. De follow-up was na 1, 3, 6, 9, en 12 maanden waarbij wekelijks telefonische monitoring van het hartritme verricht werd. Van de 82 naar medicamenten gerandomiseerden, ondergingen er 56 (68%) alsnog een ablatie.

Het effectiviteits-eindpunt bestond uit afwezigheid van AF-aanvallen, geen gebruik van non-study drugs en geen interventies gericht op AF. De veiligheid werd gemonitord aan de hand van ziekte- en behandelingsgerelateerde adverse events en in de cryo-groep aan het device of de procedure gerelateerde adverse events.

De gemiddelde leeftijd van de onderzochte populatie was 57 jaar, 76% was man. De LV ejectiefractie bedroeg 60% en de LA grootte 41 mm. Dat het een weinig zieke populatie betrof, bleek verder uit het aantal in NYHA-klasse I, 94% en de gemiddelde CHADS-score, 0,6. De patiënten maakte in de voorafgaande 2 maanden gemiddelde 23 aanvallen van de ritmestoornis door en 22% onderging cardioversie. Boezemflutter was er bij 45% ooit gedocumenteerd. Gefaalde medicijnen bedroegen flecainide (36%), propafenon (47%) en sotalol (29%). Symptomatische bezwaren betroffen meest palpitaties 87%, terwijl kortademigheid en vermoeidheid door respectievelijk 58% en 77% gerapporteerd werden, zonder verschillen tussen de behandelingsgroepen.

Acuut procedureel succes (gedefinieerd als isolatie van tenminste 3 longvenen) werd bereikt bij 98%. Alleen met de ballon werd 91% van alle longvenen waarbij dat geprobeerd was geisoleerd. De procedure-tijd was meer dan 6 uur (371 min), en de cryoablatie kostte gemiddeld een ruim uur (65 min, 17-180). De doorlichtingstijd was ook meer dan een uur, 83 min (8-229 min). Er werd per longvene 2.9 tot 3.4 maal gekoeld tot tussen -49 en 54 graden Celsius, gedurende 196-230 seconden. De gekozen behandeling was succesvol bij 70% van de cryo groep en bij slechts 7% van de medicamenteuze groep. Na ablatie gebruikte nog 12% anti-aritmica. Na de eerste ablatie werd dit bij 19% nog herhaald, zoals ook door het protocol was toegestaan.

De veiligheidsanalyse toonde 7 CVA´s/TIA's in de cryogroep vs 2 in de Rx groep (bedenk hierbij dat in de laatstgenoemde groep een groot gedeelte later alsnog ablatie onderging en dit een intention-to-treat analyse betrof), tamponade in 1 geval in beide groepen, 1 dode na ablatie na een hartinfarct 228 dagen later. Een voor deze behandeling specifieke complicatie betreft prhenicus-parese, die bij 14% in de cryo- en bij 7% van de Rx groep optrad, bij 3 resp 0 % persisterend. Anatomische pulmonaalvenestenose werd bij 3.1 resp 2.4% vastgesteld. Van de 927 geableerde pulmonaalvenen werden er 10 stenotisch (afname van het oppervlak > 75%).

Geconcludeerd werd uit al deze gegevens,dat cryoablatie effectief is bij de behandeling van therapie-resistent paroxysmaal boezemfibrilleren. Bij de meerderheid is "balloon-only" mogelijk. Pulmonaalvenestenose kan daarna optreden, terwijl de phrenicus-parese grotendeels reversibel is.

Net zoals gisteren bij de EVERST-studie van de mitralisklep,is duidelijk dat commercie en wetenschap zich niet goed verdragen. Bij beide studie-presentaties kan je uit gegepresenteerde data onvoldoende helder krijgen wat er nu met de individuele patiënten gebeurd is. In de Wall Street Journal een groot artikel vandaag over de MitraClip, die als effectief en met name veel veiliger dan chirurgie geafficheerd wordt.

RACE-II, o.l.v. Prof.dr. Isabel van Gelder (UMCG)



Prof.dr. I.C. van Gelder (cardioloog, UMCG) spreekt tot de congresgangers, op de ACC, Atlanta.

Dan betrad Isabelle van Gelder het spreekgestoelte om ons in een voortreffelijke voordracht kond te doen van de resultaten van de RACE-II-studie. Hierin werd onderzocht hoever te gaan bij de regulatie van de kamerfrequentie bij patiënten met geaccepteerd boezemfibrilleren. Na de RACE-I en de AFFIRM-studie is rate-control een geaccepteerde strategie geworden, maar hoe strikt de controle van de kamerfrequentie moet zijn, is onbekend. Het waren patiënten met minder dan 12 maanden permanent AF, waarbij de rustfrequentie > 80 /min bedroeg. Allen gebruikten orale antistolling en waren 80 jaar of jonger. Exclusie-criteria waren : eerdere ongunstige reactie op rate-control, onstabiel hartfalen, hartchirurgie <3 maand eerder, voorgeschiedenis van CVA, bekende of voorziene indicatie voor pacemaker, ICD of CRT of slechte algehele conditie.

Ruimhartige (lenient) controle betekende een rustfrequentie van < 110/min op het rust ECG, terwijl strikte controle bestond uit < 80/min op rust ECG en een hartfrequentie van < 110/min tijdens op 25% van de duur van een ergometrie. Nadat deze doelen bereikt waren,werden in de strikte controle Holter-ECG's gebruikt ter vergroting van de veiligheid. Het primaire eindpunt omvatte cardiovasculaire sterfte, opnames voor hartfalen, CVA of systemische emboli, bloeding, syncope, VT, hartstilstand, ernstige bijwerkingen van rate-control geneesmiddelen, pacemaker of ICD implantatie. De onderzochte groep van 614 patiënten was 68 jaar oud en bestond voor 66% uit mannen. Permanent was het atriumfibrilleren gedurende 3 maanden, terwijl de eerste aanval 18 maanden eerder was geweest.

Oorzakelijke factoren betroffen hoge bloeddruk (61%), coronairlijden (18%), kleplijden (20%), COPD 13%), diabetes (12%) en er was slechts in 2% sprake van lone atrial fibrillation. De gemiddelde CHADS-score was 1.4, minder dan 2 bij 60%. Na het instellen van de medicatie voldeed 98% van de ruimhartige, versus 67% van de strikte groep aan het hartfrequentie-criterium (75% van deze laatsten haalde het rust-criterium 73% het inspanningscriterium). Dit kostte 0.2 versus 2.3 polibezoeken. In de ruime groep gebruikte 10% helemaal geen op de hartfrequentie gerichte medicatie, en 42% alleen een betablokker. Combinatietherapie werd bij hun in 30% toegepast. Voor de strikte groep bedroegen deze cijfers resp 1%, 20% en 69%.

Opvallend was dat als combinatie vaak betablokker en digoxine gebruikt werd (37%). Ook de doseringen waren in de strikte groep hoger, 162 vs 120 mg metoprolol per dag en 217 vs 166 mg verapamil. De bereikte rustfrequentie was 85 en 75/min na 3 jaar. Het primaire eindpunt kwam in de strikte groep vaker voor, 15 vs. 13%, niet significant en hiermee bleek volgens de geplande analyse ruimhartige ritmecontrole niet-inferieur aan strikte. In de samenstellende delen van het primaire eindpunt waren er geen significante verschillen tussen beide groepen. Subgroepanalyse suggereerde dat bij CHADS-score hoger dan 1 de resultaten van strikte controle slechter waren, incidentie primaire eindpunt 25%, vs 14% bij ruime controle. Kijkende naar de symptomen was er tussen biede groepen geen verschil in het voorkomen van palitaties, vermoeidheid en kortademigheid. De conclusie luidde dat ruimharitge controle van de hartrequentie niet onderdoet voor strikte controle, terwijl dat gemakkelijker is in de zin van minder polibezoeken, minder onderzoek en minder aantal en lagere doseringen van geneesmiddelen.

Als U het zelf nog eens rustig wil nalezen, kijk dan op de site van de New England!

CONNECT-Trial, George Crossley

De volgende presentatie behelsde het effect van home-monitoring van defibrillatoren. Uit die apparaten komt een grote hoeveelheid data waarvan het soms prettig is dat er direct actie op ondernomen wordt. Denk aan boezemfibrilleren, waarbij door snel handelen cardioversie zonder antistolling verricht kan worden. Uit de door George Crossley gepresenteerde CONNECT-trail bij bijna 2.000 patienten bleek, dat er heel wat beren op deze weg zijn. Maar in 41% van de alerts was de overdracht succesvol en werd ook gezien voorafgaand aan de klinische besluitvorming en bij 25% faalde het systeem omdat de monitor niet goed opgesteld was. Kijkende naar boezemfibrilleren nam de tijd van ritmestoornis tot klinische besluitvorming af van 24 naar 3 dagen (mediaan), maar gemiddeld duurde het 5.5 dag voor de behandeling werd ingesteld. De meeste tijd ging verloren nadat het event al hoog en breed gemonitord was, dat kwam namelijk al na 1 dag binnen,maar bleef vervolgens dus enkele dagen liggen wachten op besluitvorming. Gelukkig was een dergelijke doctors delay in de andere gemelde events er niet. Het aantal bezoeken aan het ziekenhuis nam af van 6 tot 4. Opvallend genoeg nam de opnameduur in de monitoring groep af, van 4 naar 3.3 dagen.

Hierna vroegen wij ons af wat een fase-II onderzoek te zoeken heeft in een late breakers sessie. Klaarblijkelijk wordt naar de komst van alternatieven voor vitamine-K antagonisten reikhalzend uitgezien. Michael Ezekowitz toonde een dose-finding studie met betrixaban, een orale factor-X antagonist, maar sprak zich uiteindelijk niet uit over wat hij nu dacht de beste dosis te zijn. Bij 508 patienten met boezemfibrilleren of - flutter werden 40, 60 en 80 mg vergeleken met warfarine en gekeken naar bloedingscomplicatie als primaire eindpunt. Na 200 dagen had 7 patiënten in de warfarine groep een bloeding, vergeleken met 5 elk in de 80 en 60 mg groepen en 1 patiënt op de laagste dosering. CVA kwam sporadisch voor, 1 in de 60 en 1 in de 80 mg groep. Vergeleken met warfarine waren er nogal wat gastro-intestinale bezwaren, uitschieter misselijkheid 11% voor 80 mg vs minder dan 2% voor warfarine. We zullen zeggen: more to come, want deze resultaten hebben geen tastbare klinische betekenis en meer werk is nodig.

Daarna nog een studie met een op zich interessant concept, maar als pilot-study van 60 patienten nou niet direct wereldschokkend. Ditmaal was het weer Douglas Packer, die de sessie dus ook al geopend had, die vertelde over de resultaten van de CABANA-pilot study. Dit onderzoek kan gezien worden als een test van het badwater voor een grote studie naar de resultaten van radiofrequente ablatie van boezemfibrilleren. Het betrof patiënten met "more problematic"boezemfibrilleren, mn ook persiterend (37%) en permanent (32%) AF was nu wel toegelaten, terwijl er tenminste 1 risicofactor moest zijn (leeftijd >65, of bij jongeren hypertensie, diabetes, hartfalen, eerdere hersendoorbloedingsstoornis, LA groter dan 5 cm of LVEF < 35%). De onderzochten hadden veel last, want de CCS-AF score was 3-4 bij 61% en 53% had al eens cardioversie ondergaan. Bij 89% werd gebruik gemaakt van Wide Area Circumferential ablation (WACA). Na een blanking period van 3 maanden was er ritmestoornis bij 41% van de medicamenteuze groep, vergeleken met 65% van de ablatie groep. Ook hier weer veel cross-over, 13% van de Rx groep kreeg alsnog ablatie, 28% van de ablatie-groep gebruikte anti-aritmica en 21% onderging een 2e ablatie. Hoewel het netjes was bijgehouden,waren de adverse events zo weinig talrijk dat een betekenisvolle vergelijking niet gemaakt kan worden.

Het zonnetje schijnt hier in Atlanta buiten weer wat, maar men klaagt ook op de TV over de temperatuur die "way to low" is (14 graden dan nog wel). Tot morgen maar weer, dan gaan we een mixed-bag van hartfalen, chirurgie, aliskiren en warfarine-genotypering tegemoet. So long!

« Vorige pagina

Laatste berichten van auteur(s)

Laatste congresverslagen van auteur(s)