ACC 2010 - Dag 1.
Uitgegeven: 15-03-2010
 | Dr. J.M. van Dantzig Cardioloog Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
Uw reizende reporter verslaat vanuit een halfbewolkt en voor de tijd van het
jaar nog veel te koud Atlanta de late
breaking clinical trials van het congres van de American College of
Cardiology. Voorzover zulks nog nodig is, want
veel van wat hier vanmorgen verteld werd wordt simultaan gepubliceerd in de
New England Journal of Medicine.
Henry Ginsberg sprak namens de ACCORD-onderzoekers. Dit is een groot
onderzoek bij mensen met diabetes, met name naar
de vraag of daarbij intensieve behandeling van de suikerziekte van voordeel
is. Deze hoofdstudie is al wereldkundig
gemaakt, vanmorgen hoorden wij over de effecten van interventie op lipiden
en op bloeddruk.
 Voor wat betreft de bloedvetten werd onderzocht of het toevoegen van een fibraat aan statine bij DMII het voorkomen van cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert. In 77 ziekenhuizen in USA en Canada werden 5518 deelnemers ingesloten en gerandomiseerd naar fenofibraat (n=2765) of placebo (n=2753). Het eindpunt werd samengesteld uit myocardinfarct, CVA of cardiovasculaire dood. Deelnemers hadden meer dan 3 maanden stabiel ingestelde DMII met een HbA1C van 7.5 tot 11% en werden geselecteerd voor manifeste dan wel een hoog risico op hart- en vaatziekten (meer dan 2 overige risicofactoren). Bij de secundaire preventie was de minimumleeftijd 40 jaar, bij primaire preventie 55. De baseline serumlipiden moesten voor LDL cholesterol tussen 1.5 en 4 mM zijn, terwijl voor de triglyceriden minder dan 8,5 mM zonder specifieke therapie vereist was, of, als wel medicatie daarvoor werd gebruikt, minder dan 4,5 mM. De behandeling bestond uit simvastatine voor iedereen (20-40 mg) en fenofibraat of placebo, waarbij de dosering werd ingesteld afhankelijk van de nierfunctie tussen 54 en 160 mg per dag. De gemiddelde follow-up as 4.7 jaar. De interventie had met name effect op het serum-triglyceride gehalte, dat daalde van 1,7 naar 1,3 mM. Veel mensen hadden spierpijn, 40% zowel bij fibraat als placebo, maar slechts weinigen teken van skeletspierverval, CK meer dan 5 keer normaal waarde in 0,3% in beide groepen. Ook hepatitis kwam niet vaak voor, 3 vs 0 patienten, p=NS. Wel was er in de fenofibraat groep vaker een nadelig effect op de nierfunctie. De primaire uitkomst kwam in beide groepen even vaak voor, 2,24 vs 2,41%. Alleen via post-hoc subgroep analyse kon nog een gunstig effect worden vermoed bij patiënten met hoog triglyceride (>2.3 mM) in combinatie met laag HDL (<0.85 mM) Geen reden dus om bij suikerzieken na een hartinfarct op grote schaal fibraten te gaan voorschrijven. Ook de bloeddruk arm van ACCORD is vandaag gepubliceerd, dus ik zal dat hier maar kort behandelen. De vraag was in een gelijkaardige (maar niet dezelfde) populatie of intensieve verlaging van de bloeddruk de uitkomst van mensen met DM-II verbetert. Na 1 jaar behandeling was de bloeddruk systolisch 133 mmHg versus 119 mm Hg. Uiteraard kwamen, kijkende naar de veiligheid, hypotensie en nierfunctiestoornissen wat vaker voor in de scherp ingestelde groep, maar klinische implicaties als nierdialyse of symptomatische orthostase waren er gelukkig niet. Er was geen voordeel wat betreft totale sterfte, cardiovasculaire dood of hartinfarct. Wel nam het aantal CVA's af in de intensieve groep, 0,32 vs 0,53%/jaar. Hoewel het overall effect dus neutraal is kan voor sommigen het wederom gevonden effect op cerebrovasculaire eindpunten reden zijn de bloeddruk bij niet-insuline afhankelijke diabeten scherp (systolisch 120 mmHg) in te stellen. Ook over de vervolgens door Rhonda Cooper gepresenteerde analyse van de reeds lang gepubliceerde INVEST studie zal ik maar kort behandelen. In dit onderzoek werden verapamil en trandolapril gebruikt voor hypertensie behandeling. In deze post-hoc analyse van de Amerikaanse subgroep van deelnemers werden vergeleken de uitkomsten al naar gelang de bereikte bloeddruk. De mensen met de laagste bloeddruk werden omschreven als tight control (hoewel zij minder medicatie gebruikten) terwijl de groep met de hoogste druk (die ook het meeste medicatie gebruikte) als no control. Het bleek dat de usual care groep (de intermediare bloeddrukken dus) de beste cardiovasculaire uitkomst had en de no control de slechtste. In het hieruit resulterende gegeven dat de laagste bloedduk niet de beste uitkomst had zag de spreekster aanleiding de bestaande ideeën over doelen bij de bloeddrukbehandeling te heroverwegen. Dat lijkt gelet op de wankele grond waarop zij zich baseert wellicht een brug te ver - in dit onderzoek werd niet intensieve met lakse behandeling vergeleken maar veeleer mensen met moeilijk en makkelijk te behandelen hypertensie. Gouden standaard bij de behandeling van mitralisinsufficientie is open hart chirurgie, maar percutane methodes zijn in opmars. De Mitraclip, waarmee de zogenaamde Alfieri-stitch word gereproduceerd met een klein klemmetje, werd in het door Ted Feldman gepresenteerde EVEREST-II onderzoek vergeleken met chirurgie. Patiënten met graad 3 en 4 MI die geïndiceerd en geschikt waren voor zowel clip als voor chirurgie werden 2:1 gerandomiseerd. Op base-line bleken de groepen betreffende het voorkomen van hartfalen verschillend, 91% van de clip-groep en 78% van de chirurgische patiënten. Dit geeft natuurlijk te denken over de randomisatieprocedure. Coronairlijden was er bij 47%, een functionele genese van de MI bij 27%. De veiligheid werd na 30 dagen beoordeeld (dood, CVA, re-OK MV, urgente hartchirurgie, myocardinfarct, nierinsufficiëntie, wondinfectie, beademing > 48 uur, nieuw permanent boezemfibrilleren, sepsis, GI complicaties met chirurgie, transfusie >2 EH). De effectiviteit werd beoordeeld aan de hand van sterfte, MV-(re)operatie, MI meer dan graad2 na 12 maanden. Er werden 279 patiënten onderzocht, van wie er 184 naar de clip en 95 naar chirurgie werden gerandomiseerd. Van de 178 patiënten die uiteindelijk met de clip behandeld werden, was er een geslaagde procedure bij 137, 77%. In de chirurgische groep werden er 80 geopereerd, 86% waarvan een klepplastiek onderging en bij de rest de mitralisklep vervangen werd. Van de 41 gevallen waarin de clip geen succes kende werden er 28 alsnog geopereerd, waarbij er nog eens 9 kwamen die aanvankelijk wel voldoende reductie van de MI met clipplaatsing hadden. De 12-maands follow-up was compleet in 92% van de clip-patienten en bij 78% van de geopereerden. Major adverse events waren er in 9%(clip) vs 57% (chirurgie). Een analyse ten aanzien van vrijheid van dood, MV (re-)operatie en MI meer dan graad 2 (resp 72% clip en 88% chirurgie) toonde dat de clip non-inferior was. Echografisch bepaalde LV volumina daalden in beide groepen significant, maar er werd daartussen geen vergelijking getoond. Van de dia's leek de reductie van het einddiastolisch volume in declip groep minder uitgesproken dan in de chirurgiegroep. Conclusie van de onderzoekers was dat de Mitraclip voor geselecteerde patienten een behandelingsoptie is. De vraag is natuurlijk voor welke patiënten precies. Andere kritiekpunten zijn de niet-volledige follow-up en de nog beperkte duur van de follow-up. Als laatsten toonde Robert Califf en Rury Holman de gegevens van het NAVIGATOR onderzoek. Hierin werd via een 2bij2 randomisatie de effecten van nateglinide (een insuline sensitizer) respectievelijk valsartan op het ontstaan van diabetes en cardiovasculaire eindpunten bij mensen met een gestoorde glucosetolerantie. Over bijna alle continenten van de wereld werden in 806 centra in 40 landen 9306 patienten geïncludeerd. Die hadden een gestoorde glucosetolerantie volgens de criteria van de ADA en ofwel manifest vaatlijden dan wel een leeftijd van meer dan 55 jaar samen met tenminste 1 andere risicofactor. Het was een event-driven trail die verschillende malen moest worden verlengd, waardoor maar liefst 13% zich uit het onderzoek terugtrok of anderzins niet beschikbaar was voor follow-up. Zoals vandaag ook in de New England gepubliceerd was er geen effect op incidenten van sukerziekte of cardiovasculaire uitkomsten. Ook de valsartan-poot staat vandaag in de New England. De systolische bloeddruk daalde met 2,8 mmHg meer dan in de placebogroep en er was ook een effect op het nuchtere glucose, dat was in de valsartan groep 0.03 mM lager. Daarbij was in de valsartangroep de incidentie van diabetes lager, 33 vs 37% over 6 jaar, hazard ratio 0.86 (0.80-0.92). Desondanks was er geen verschil voor het cardiovasculiare eindpunt, 14,5 vs 14,8%. Terecht concluderen de onderzoekers dat deze bevindingen de dubieuze waarde van intermediaire eindpunten onderstrepen. Dit was de oogst van de 1e dag, morgen de ritmestoornissen waar onze nationale trots opgloeit als Isabelle van Gelder de RACE-II presenteert. Laatste berichten van auteur(s)
Laatste congresverslagen van auteur(s)
|